Le présent régime Frais de santé tient compte des dispositions concernant les contrats responsables, prévues par le décret n°2005-1226 du 29 septembre 2005 et du décret n°2005-1368 et n°2005-1369 du 3 novembre 2005 (qui font suite à la loi n° 2004-810 du 13 août 2004)
En cas de respect du parcours de soins, l’organisme assureur rembourse au minimum :
• 100 % du ticket modérateur pour les consultations du médecin traitant et celles des spécialistes sur prescription du médecin traitant,
• 30 % du tarif de la Sécurité sociale pour la pharmacie remboursée à 65 % par la Sécurité sociale, 35 % de ce même tarif pour les analyses de biologie remboursées à 60 %, et 25 % pour les analyses remboursées à 70 %, ce qui limite le reste à charge à 5 % lorsque ces traitements sont prescrits par le médecin traitant, le spécialiste vers lequel ce dernier a orienté le patient
En cas de non respect du parcours de soins, l’assureur ne rembourse pas :
• La baisse du taux qu’appliquera la Sécurité sociale au 1er janvier 2006 sur le remboursement des actes cliniques et techniques effectués sans consultation préalable du médecin traitant,
• Les dépassements d’honoraires (liés au non respect du parcours de soins), qui restent à la charge du participant, dans la limite de 8 € par consultation (cas général).
Dans le cadre du parcours de soins, l’organisme assureur rembourse au minimum deux prestations de prévention dans les conditions définies ci-dessus.
En outre, dans tous les cas, l’organisme assureur ne rembourse pas la contribution forfaitaire de 1 € instaurée depuis le 1er janvier 2005 pour tout acte ou consultation réalisé par un médecin, et pour tout acte de biologie médicale. Cette contribution reste à la charge des assurés.